Une autre pathologie féminine sous-estimée par la science : les hémorragies du post-partum pourraient être trois fois plus fréquentes qu'on ne le pensait auparavant

La vision androcentrique traverse la recherche biomédicale de bout en bout : depuis la souris choisie pour une étude préclinique (les mâles étaient sélectionnés par défaut) jusqu'au diagnostic d'une crise cardiaque (chez la femme, elle est détectée plus tard et pire). L'histoire de la médecine regorge d'exemples scandaleux de ces préjugés sexistes et, même si des tentatives sont actuellement faites pour équilibrer l'équilibre, il existe encore de grands déséquilibres qui cristallisent les lacunes que traîne l'étude de la santé des femmes. Le dernier cas paradigmatique est l'hémorragie du post-partum, une urgence obstétricale définie comme une perte de sang excessive après l'accouchement (plus de 500 millilitres) : une étude publiée ce mercredi dans la revue prévient que la prévalence des saignements présentant ces caractéristiques pourrait être trois fois plus élevée qu'on ne le pensait auparavant.

La clé de cet écart entre les estimations et les cas réels qui surviennent est liée à la méthode de détection : historiquement, la manière de signaler ces hémorragies reposait sur des estimations visuelles. C'est-à-dire après avoir observé les taches sur les draps et les compresses imbibées de sang, par exemple. Selon cette formule diagnostique, la prévalence de ce type d'urgences obstétricales était de 4 %. Cependant, la nouvelle méta-analyse souligne que, lorsque la détection est effectuée avec des outils plus précis, tels que des tissus spéciaux calibrés qui collectent et mesurent le sang, ce chiffre s'élève à 13 % des femmes qui ont accouché par voie vaginale. L'hémorragie du post-partum est l'une des principales causes de décès maternels : 70 000 femmes meurent chaque année dans le monde de cette raison.

Adam Devall, auteur de l’étude, explique qu’après l’accouchement, on s’attend à de « légers saignements », et non à une hémorragie. Cette condition survient lorsque la perte de sang dépasse 300 millilitres et qu’il existe des signes indiquant que le cœur ne pompe pas bien le sang ou lorsque le saignement dépasse 500 millilitres, qu’il existe ou non des signes anormaux de débit sanguin et de pression. Quoi qu’il en soit, il s’agit d’un problème grave, précise Devall dans une réponse par courrier électronique : « L’hémorragie post-partum reste une cause fréquente de décès maternel dans le monde et peut entraîner de graves complications, telles que l’anémie, la nécessité d’une transfusion, une intervention chirurgicale ou un dysfonctionnement d’un organe. »

Il s’agit de la complication la plus dangereuse lors de l’accouchement, mais la communauté scientifique ne sait pas avec certitude combien de fois elle se produit. Les études sur la prévalence des hémorragies post-partum sont disparates et incohérentes, tout comme leurs méthodes de détection ; et les experts n'ont pas une photographie claire de l'ampleur de ce phénomène.

Méthodes de détection imprécises

On soupçonne que les cas sont sous-estimés, surtout en raison des méthodes de détection utilisées, basées sur l'observation subjective. Devall explique que ce système « est ce que font habituellement la plupart des médecins » : « Il est rapide, mais imprécis et il a été démontré qu’il passe à côté de nombreux cas. »

Dans leur examen et méta-analyse de plus de 80 études, les chercheurs ont découvert que lorsque des méthodes de mesure objectives sont utilisées – des outils gravimétriques (pesage de tampons trempés et soustraction du poids sec, par exemple) et volumétriques (bols ou récipients) sont disponibles – l’hémorragie du post-partum s’avère beaucoup plus répandue qu’on ne le pensait auparavant. Les auteurs assurent dans leur étude que les méthodes d’évaluation subjective « sont inexactes et passent à côté jusqu’à la moitié des cas d’hémorragie du post-partum ».

Devall suppose que derrière ce manque de rigueur dans la détection des hémorragies du post-partum se cache une combinaison de facteurs. D'une part, dit-il, il y a les variables « pratiques et logistiques », puisque le recours aux méthodes objectives décrites implique des coûts plus élevés et des changements dans les flux de travail pour pouvoir les réaliser, sans compter que dans les césariennes cette quantification objective est « techniquement plus difficile » car il est plus possible de mélanger des liquides, par exemple. D'un autre côté, ajoute-t-il, « la pratique historique et l'inertie » influencent également : « L'estimation visuelle est une pratique de longue date dans les soins maternels ; changer la pratique habituelle nécessite une formation, des fournitures et un soutien de la part du système », explique-t-il.

Une autre variable importante est l’impact de la recherche, car comme il y avait moins d’études à grande échelle utilisant des méthodes objectives, « jusqu’à récemment, la littérature renforçait l’approche subjective », reconnaît-il.

Conséquences du sous-diagnostic

Cependant, il prévient : « Persister dans cette méthode de diagnostic inexacte entraînera un désavantage et des risques pour les femmes qui accouchent. Des méthodes objectives d'évaluation de la perte de sang doivent être mises à la disposition de toutes les femmes en couches. » Et rappelons que « des méthodes objectives existent, elles sont validées et elles sont réalisables ». « L’obstacle réside dans sa mise en œuvre à grande échelle plutôt que dans l’absence de méthode. »

Toni Payà, responsable du service de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital del Mar de Barcelone, assure que ce sujet fait l'objet de discussions depuis un certain temps dans la communauté scientifique. Il a d’ailleurs lui-même participé à une étude il y a 15 ans sur le sujet et admet que, en pleine explosion de la médecine de précision, ces systèmes de mesure subjective des hémorragies du post-partum sont « anachroniques ». Mais il ne croit pas qu'il faille se concentrer uniquement sur le changement de méthode de diagnostic : « Il est très difficile d'objectiver la perte car il peut y avoir des mélanges de choses, comme le liquide amniotique. Avoir des outils objectifs, suffisamment sensibles et efficaces, est très difficile. Ce qu'il faut faire dès le début, c'est mettre en place des mesures pour qu'il n'y ait pas de perte de sang. »

Le sous-diagnostic a en tout état de cause des conséquences directes sur la santé maternelle. « Une hémorragie post-partum non détectée implique un retard ou une absence de traitement, ce qui augmente le risque de morbidité grave et de décès », explique Devall. Et il ajoute également qu'au niveau de la population, une sous-estimation des cas « conduit à des services dotés de ressources insuffisantes (moins de fournitures, moins de sang disponible, plus faible capacité en soins intensifs, moins de formation), en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où la mortalité est plus élevée ».

Devall n'exclut pas qu'il existe d'autres conditions dans lesquelles le biais de mesure pourrait poser problème. « Lorsqu’une maladie courante chez les femmes est diagnostiquée à l’aide de méthodes imprécises et subjectives, son véritable fardeau peut être caché », admet-elle.

La médecine a encore un long chemin à parcourir pour répondre aux doléances liées à la santé des femmes, reconnaît Payà. Et il donne un exemple : « Torsion ovarienne : c’est une urgence, mais elle est plus minimisée que la torsion testiculaire par exemple. »